Jardin thérapeutique Appel à projet Jardin thérapeutique Titre du projet*Présentation de la structure porteuse du projetNom de la structure*Adresse* Adresse postale Code postal Ville Téléphone*Forme juridique*Date de création*Objet de la structure*Site Internet* Représentant légal* Prénom/Nom Fonction Téléphone Email Trésorier / Directeur financier* Prénom/Nom Téléphone Email Résumé du projetLe projet*Responsable et coordinateur du projetNom* Prénom Nom Fonction*Téléphone*E-mail*Chef de projetNom* Prénom Nom Fonction*Téléphone*E-mail*Accompagnement par le FPSPQuel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous du Fonds pour les soins palliatifs autre que financier ?*Présentation du projetChamps d'action*SanitaireMédico-socialContexte*(Contexte général, problématique, territoire cible)Justification : enjeu et caractère innovant du projetJustification du projet*(En quoi votre projet se démarque-t-il des autres ? Quels sont vos atouts et arguments ?) Caractère innovant et originalité*(Avez-vous connaissance d’autres projets de ce type ?) BénéficiairesLe public visé*(précisez profil et nombre)Objectifs visésObjectif général*Objectifs spécifiques*(par public concerné)LocalisationLocalisation du projet*Réalisation du projetEquipe projet*Prénom/NomTitreFonction Prestataire envisagé*Entretien envisagé*ÉvaluationÉvaluation quantitative mise en place*Évaluation qualitative mise en place*Responsable de l'évaluation*Prénom/NomFonction Calendrier et étapes du projetEtapes du projet*Date de lancement*Date de fin*Durée du projet*État d'avancement du projet à la date de la demande de soutien*Financement du projetBudget global du projet*Part d'autofinancement*Autres partenaires financiers sollicités*PartenairesMontantEn attente de réponseAccord de principeReçu Budget demandé au FPSP*Pour quel type d'investissement ?*Présentation du budget détaillé*Joindre un fichier excelTypes de fichiers acceptés : xls, xlsx.Pièces à joindreObligatoire et au format PDF.Statuts*Types de fichiers acceptés : pdf.Annonce de la parution au JO*Types de fichiers acceptés : pdf.Composition du C.A.*Types de fichiers acceptés : pdf.Dernier rapport d'activité*Types de fichiers acceptés : pdf.Dernier rapport financier*Types de fichiers acceptés : pdf.Plans du jardinPhotos des extérieurs Déposer les fichiers ici ou Autres Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : xls, pdf, png, jpg, xlsx, jpeg, gif. Charte d'engagementEn signant cette charte d’engagement, je certifie que toutes les informations données sont exactes. Si mon projet est sélectionné, je m’engage à accepter le processus d’accompagnement du projet par le Fonds pour les soins palliatifs. Je prends acte de ce que le Fonds pour les soins palliatifs ne pourra le soutenir qu’une fois les financements trouvés et la convention de partenariat signée.Nom et qualité du signataire*Adresse mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Engagement*Je m'engage
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