Biographie hospitalière Appel à projet Biographie hospitalière La biographie hospitalière est avant tout de l’ordre de la relation et de la rencontre. Il s’agit de proposer à la personne gravement malade, suivie par une équipe soignante, de raconter à un biographe hospitalier (professionnel et faisant partie intégrante de l’équipe) des épisodes de son histoire et de recevoir gracieusement (lui-même ou un proche désigné) le récit de sa vie sous forme d’un très beau livre relié par un artisan d’art. Ce projet de biographie hospitalière respecte la Charte du Passeur de mots, passeur d’histoires proposée par Valéria Milewski.La biographie hospitalière à …*Présentation de la structure porteuse du projetNom de la structure*Adresse* Adresse postale Code postal Ville Téléphone*Forme juridique*Date de création*Objet de la structure*Site Internet* Représentant légal* Prénom/Nom Fonction Téléphone Email Trésorier / Directeur financier* Prénom/Nom Téléphone Email Responsable et coordinateur du projetNom* Prénom Nom Fonction*Téléphone*E-mail*Biographe hospitalierNom* Prénom Nom Date de formation avec Passeur de mot, passeur d'histoires*Expérience*Téléphone*E-mail*Référent du projetNom* Prénom Nom Fonction*Téléphone*E-mail*Guide de recommandationsJ’ai lu le Guide de recommandations du FPSP pour l’élaboration et le développement des projets d’approche non médicamenteuse. Je m’engage à suivre ces recommandations tout au long de la conception, de la mise en place et du développement du projet. Nom et qualité du signataire*Engagement* Je m'engage Accompagnement par le FPSPQuel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous du Fonds pour les soins palliatifs autre que financier ?*Présentation du projetLocalisation* (USP, LISP, Service de médecine en hôpital ou en clinique, HAD, Rattachement à une équipe transversale, autre)Contexte de la structure ou du service accueillant le projet*(Contexte général, problématique)Public concerné*(précisez profil et nombre)Réalisation du projetÉquipe projet*Prénom/NomTitreFonction Modalité de prescription / de proposition de la Biographie hospitalière*Nombre de journées hebdomadaires et nombre de semaines/an*Le relieur d'art est-il déjà trouvé ?*OuiNonNombre de livres reliés estimés par an*Le biographe hospitalier bénéficie-t-il d'un lieu de retranscription dans la structure ?*OuiNonParticipe-t-il au staff ?*OuiNonÉvaluationÉvaluation quantitative mise en place*Évaluation qualitative mise en place*Calendrier du projetDate de lancement*Date de fin*Durée du projet*État d'avancement du projet à la date de la demande de soutien*Financement du projetBudget global du projet*Part d'autofinancement*Autres partenaires financiers sollicités*PartenairesMontantEn attente de réponseAccord de principeReçu Budget demandé au FPSP*Présentation du budget détaillé*Types de fichiers acceptés : xls, xlsx.Pièces à joindreStatuts*Types de fichiers acceptés : pdf.Annonce de la parution au JO*Types de fichiers acceptés : pdf.Composition du C.A.*Types de fichiers acceptés : pdf.Dernier rapport d'activité*Types de fichiers acceptés : pdf.Dernier rapport financier*Types de fichiers acceptés : pdf.Autres Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : xls, pdf, png, jpg, xlsx, jpeg, gif. Charte d'engagementEn signant cette charte d’engagement, je certifie que toutes les informations données sont exactes. Si mon projet est sélectionné, je m’engage à accepter le processus d’accompagnement du projet par le Fonds pour les soins palliatifs, en particulier sur l’évaluation qualitative du projet. Je prends acte de ce que le Fonds pour les soins palliatifs ne pourra le soutenir qu’une fois les financements trouvés et la convention de partenariat signée. Nom et qualité du signataire*Adresse mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Engagement*Je m'engage
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